Lymfödeema Q & A kirurgin näkökulmasta

Rintasyöpäleikkauksen ja sädehoidon vaurioittaman imusuonijärjestelmän korjauksessa tapahtuu tällä hetkellä merkittäviä edistysaskeleita. Samalla säästävämpi kainalokirurgia toivottavasti tuottaa pitkällä aikavälillä aiempaa vähemmän lymfaturvotusta.

Q & A

Montako hihaa minun pitäisi saada vuodessa ?

Rintasyöpäleikkauksen ja sädehoidon jälkeisen yläraajan ja rintakehän imunesteturvotuksen hoidon kulmakivi on konservatiivinen eli painonhallinta ja riittävän usein uusittavat kompressiotekstiilit (2 x 2 hihaa = 4 hihaa/ vuosi).

HUS Plastiikkakirurgian klinikan Lymfa-tiimi jakaa huolenne tukitekstiilien tasa-arvoisesta saatavuudesta valtakunnallisesti; näemme työssämme isoja eroja riippuen siitä, missä kunnassa potilas asuu. Olemme olleet mukana tekemässä päivitysehdotusta STM:n Valtakunnallisen lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden luovutusperusteiden päivitystyöryhmälle vastaamaan kompressiotekstiilien todellista tarvetta. Suosituksemme on kahdet ”setit” (esim 2 hihaa ja 2 hanskaa) kerrallaan, joka mahdollistaa päivittäisen pesun, sekä tekstiilien uusiminen yläraajassa 2-3 kertaa vuodessa. Tämä tarkoittaa 4 hihaa vuodessa, huomioiden myös potilaan työ- ja vapaa-ajan vaatimukset. Ellei hihaa aina pese päivän käytön jälkeen, sen kompressiovaikutus heikkenee. Jos käytössä on vain yksi hiha kerrallaan, sen konepesu päivittäin on käytännössä hankalaa, ja lisäksi hiha ”väsyy” jo parissa kuukaudessa. Ilahduttavasti, joissakin kunnissa suosituksemme on otettu vakavasti, ja potilaat saavat jo riittävän määrän hihoja.

Muutamaan hihaan sijoitettu raha maksaa itsensä takaisin, jos potilaan käsi pysyy tukitekstiilien turvin kevyenä ja toimintakykyisenä.

Onko materiaalilla väliä?

Laajojen tutkimusten mukaan ns laakaneulottu kompressiotekstiili välittää tasaisemman ja napakamman paineen kun pyöröneulottu tai muu materiaali. Siksi suosittelemme ensisijaisesti laakaneulottujen tukitekstiilien käyttöä. Toisinaan potilaalla voi olla työ-tai vapaa-aikaan tai omaan terveyteen liittyviä erityishaasteita. Tällöin katsomme, että mikäli laakakudottua hihaa ei pysty pitämään, on parempi käyttää jotakin toista materiaalia, kuin olla kokonaan ilman hihaa.

Milloin lymfaterapia on perusteltua?

Manuaalisen lymfakäsittelyn suhteen suosittelemme tehostettua kuuria (3-4 kertaa viikossa + tarv sidonta), jonka päätteeksi uusi kompressiotekstiili mitataan. Tuolloin lymfakäsittelyä ja sidontaa tulee jatkaa niin kauan, kunnes uusi, napakampi hiha on saatu käyttöön. Nämä lymfakäsittelykäynnit tulisi saada maksusitoumuksella, koska siten varmistetaan, että uusi hiha on riittävän napakka pitämään turvotus kurissa.

Lymfaturvotuksen hoidon ylläpitovaiheessa ei ole välttämättä tarpeellista käydä manuaalisessa lymfakäsittelyssä, mikäli hiha (ja/ tai muut kompressioteksiiilit) uusitaan riittävän usein. Pelkkä manuaalinen lymfakäsittely yhden – kahden viikon välein ilman riittävää kompressiohoitoa ei ole perusteltua. Kotona itsetehtävät laitehoidot valikoiduilla potilasryhmillä voivat olla perusteltuja.

Voidaanko imusolmukkeita siirtää poistettujen tilalle?

Rintarekonstruktion yhteydessä tai erikseen voidaan tehdä verisuonitettu imusolmukesiirto, jossa otetaan imusolmukkeita alavatsalta ja istutetaan kainaloon. Leikkaus on suurehko, sairaalassaoloaika on 4-5 vrk ja toipuminen vie kuukauden päivät. Imunestekierto tutkitaan huolella sekä ylä- että alaraajoissa ennen leikkausta. Osa leikkauksen hyödystä tulee siitä, että kainalon arpia vapautellaan ennen imusolmukkeen kiinnitystä.

Jos siirretty imusolmuke menestyy, se alkaa erittää imutiekasvutekijöitä (VEGF-c, yms) joiden ansiosta olkavarteen alkaa muodostua uusia imuteitä. Näiden vaikutus käden turvotukseen näkyy vasta 1-2 vuoden kuluessa leikkauksesta. Myös suomalaisryhmän johdolla on tehty lääketutkimuksia siirtämällä virusvektorin kautta kasvutekijöitä imusolmukesiirteeseen. Näiden tutkimusten alustavia tuloksia analysoidaan paraikaa ja julkaistaan vähitellen.

Leikkauksiin liittyy riskejä ja rajoituksia, joten leikkauksista saatava hyöty on arvioitava aina potilaskohtaisesti. Osa imusolmukesiirtopotilaista voivat pitkällä aikavälillä luopua tukitekstiilien käytöstä, mutta ei läheskään kaikki.

Voisiko imunesteitä ohjata muuta kautta, jos imutiet ovat vaurioituneet?

Jos yläraajaturvotus on pahimmillaan ranteen ja kämmenen kohdalla, imutie- laskimo ohitusleikkausta voidaan harkita. Vastaanotolla turvonnut alue tutkitaan ICG- fluorografialla. Jos alkuun näkyy suoria imuteitä, jotka sitten ”pysähtyvät” ja merkkiaine leviää ihoon, voisi imunestekierto paikallisesti hyötyä ohituksesta. Imutie ja laskimo yhdistetään toisiinsa (pää-tai sivua vasten) mikroskooppia hyväksi käyttäen. Tällainen imuteiden ohitusleikkaus tehdään paikallispuudutuksessa ja se kestää muutaman tunnin, kotiin pääsee seuraavana päivänä, ja toipilasaika on kaksi viikkoa.

Entä jos raaja on jo päässyt todella paksuksi; voidaanko sille enää tehdä mitään?

Krooninen lymfaturvotus aiheuttaa rasvasolujen poikkeavaa kasvua, eli paikallista lihomista. Jos tällaista ”lymfarasvaa” on päässyt kertymään raajaan puutteellisen kompressiohoidon seurauksena, ja yläraaja on tullut hankalan isoksi ja painavaksi, voidaan suorittaa suurivolyyminen (0.5 – 2 litraa) rasvaimu raajan keventämiseksi. Rasvaimu tehdään nukutuksessa ja se kestää useita tunteja. Sen jälkeen vietetään yksi yö sairaalassa ja toipuminen kestää kuukauden. Rasvaimun jälkeen kompressiotekstiilin tarve säilyy, ja riittävä määrä hihoja takaa leikkaustuloksen säilymisen. Rasvaimuja toistetaan hyvin harvoin samaan raajaan arpikudoksen aiheuttamien riskien vuoksi.

Millaisia riskejä leikkauksiin liittyy?

Korjausleikkauksiin ei lähdetä, jos konservatiivinen hoito (painonhallinta ja hiha) ei ole riittävällä tasolla. Hihan kanssa ei saa esiintyä kuoppaturvotusta. Jos kudoksissa on paljon nestettä, pikkutarkkoja korjaustoimenpiteitä ei teknisesti voida tehdä. Neste myös estää toipumista ja altistaa ruusuinfektiolle. Rasvaimussa riski iho- ja hermovaurioille on suurempi, jos kudoksissa on paljon nestettä.

Nukutus- ja leikkausriskit lisääntyvät huomattavasti, jos potilaalla on vaikea lihavuus (BMI yli 30). Lihavuus pahentaa myös itsessään lymfödeemaa, koska rasva painaa imuteitä vaikeuttaen niiden toimintaa. Jos potilaalla on merkittävä ylipaino suositellaan sekä lymfödeeman helpottamiseksi että leikkausriskien vähentämiseksi ensin painonhallintaa, ja sitten vasta korjauksia, jos aihetta vielä on.

Lopuksi

HUS Plastiikkakirurgian lymfakirurgian poliklinikalle (lymfaturvotuspotilaisiin keskittynyt pkl) voi hakeutua lähetteellä leikkausarvioon kaikkialta Suomesta. Korjaavaa imutiekirurgiaa tehdään myös mm Tampereella ja Turussa.

Lue lisää lymfaturvotuksesta ja sen hoidosta sekä itsehoidosta ja tukituotteista