Hormonihoidot

Miksi hormonihoitoja määrätään?

Jos diagnoosin ER- tai PR-kohta on nollaa suurempi, kasvaimessa on estrogeeni- tai progesteronireseptoreja ja kasvain hyödyntää näitä elimistön hormoneja. ER- ja PR-prosentit siis kuvaavat syövän hormoniherkkyttä. ER kertoo, paljonko syöpäsoluista löytyy estrogeenihormonia sitovia reseptoreja, PR taas progesteronireseptorien määrästä. Syövän uusiutumista estetään hormonaalisella hoidolla, joka joko estää näiden hormonien tuotannon tai estää estrogeenireseptorien toimintaa. Kaikki hormonaaliset rintasyöpälääkkeet tähtäävät siis estrogeenin kasvuvaikutuksen poistamiseen. Suurin osa rintasyövistä on hormonipositiivisia: hedelmällisessä iässä olevilla kaksi kolmesta ja vaihdevuodet ohittaneilla kolme neljästä rintasyövästä.

Valittava lääkitys vaihtelee sen mukaan, onko potilas hedelmällisessä iässä vai kokenut menopaussin. Lääkityksen kesto on useimmiten 5 vuotta, mutta voi venyä korkean uusiutumisriskin tapauksissa 10 vuoteen. Potilaan on syytä olla hormonaalisen hoidon päätyttyä erityisen tarkkaavainen uusien oireiden osalta noin kahden vuoden ajan, koska estolääkityksen poisjäämisen jälkeen uusimisriski suurenee hieman.

Mitä lääkettä kenellekin

Lääkevaihtoehdot ja niiden toimintamekanismit ovat

• antiestrogeeni tamoksifeeni, joka estää estrogeenin sitoutumista syöpäsolujen reseptoreihin
• aromataasinestäjät: letrotsoli, anastrotsoli tai eksemestaani, jotka salpaavat aromataasientsyymin toiminnan ja näin estävät estrogeenin muodostumista elimistössä.

Tamoksifeeni siis sitoutuu estrogeenille varattuun reseptoriin, ja näin lukossa on ikään kuin tulppa, eikä estrogeeni pääse kiinnittymään ja sen myötä vaikuttamaan syöpäsoluun.

Kun munasarjojen estrogeenituotanto hiipuu vaihdevuosien myötä, elimistössä muodostuu edelleen estrogeenia rasvakudoksessa munasarjojen ja lisämunuaisten erittämistä androgeeneista. Aromataasinestäjät nimensä mukaisesti estävät aromataasientsyymin toimintaa tässä prosessissa, jossa androgeeni muuntuu estrogeeniksi.

Molemmissa tapauksissa hormonilääkityksen lopullinen tehtävä on estää elimistöön mahdollisesti jääneiden syöpäsolujen kasvu. Tässä tehtävässään lääkkeet ovat osoittautuneet tehokkaiksi.

Ennen vaihdevuosi-ikää sairastuneille määrätään useimmiten antiestrogeeni tamoksifeenia (Tadex) yksin tai muun hoidon kanssa, ja menopaussin jo ohittaneille aromataasinestäjiä. Erityistapauksissa aromataasinestäjiä voidaan käyttää myös nuorella naisella, jos munasarjojen toiminta samalla estetään (munasarjasupressio). Munasarjasupressio toteutetaan tavallisesti lääkkeellisesti LHRH-analogipistoksin (gosereliini/Zoladex, leuproreliini/Procren Depot) ihon alle 1-3 kuukauden välein. Myös sädehoito tai munasarjojen poisto voi tulla kyseeseen. Hoitoa harkitaan lähinnä vain aggressiivisten ja runsaasti imusolmukemetastaaseja lähettäneiden syöpien kohdalla. Kolmas lääkevaihtoehto on fulvestrantti, jota käytetään levinneen rintasyövän hoidossa.

Hoidon kesto on usein viisi vuotta, mutta hormonipositiivisten syöpien uusiutumisriski on merkittävä vielä viiden vuoden jälkeenkin. Tämän vuoksi on alettu suosia pidempiä, 7-10 vuoden hoitoja eli ns. jatkettua liitännäishoitoa. Hoidon pituus harkitaan kuitenkin aina yksilöllisesti kokonaisuutena, jossa huomioidaan muun muassa imusolmukemetastaasien määrä, kasvaimen koko ja uusiutumisriski sekä miten lääkehoitoa on siedetty.

Hormonaalisen hoidon haittavaikutukset

Kuten lääkkeillä ylipäätään, hormonilääkkeilläkin on omat haittavaikutuksensa. Haitat ovat vaihdevuosioireiden kaltaisia ja liittyvät estrogeenin puutteeseen.

 Tamoksifeenin sivuvaikutuksia ovat:

• kuumat aallot
• unettomuus
• limakalvojen kuivuminen
• masennus
• painonnousu

Tamoksifeeni ei varsinaisesti aikaista vaihdevuosia. Tamoksifeenihoidon aikana on normaalia, että kuukautiset palaavat. Mikäli kuukautisten poisjäänti johtuukin sytostaattihoidosta, vaikutus saattaa olla pysyvä.

Tamoksifeeniin on joskus liitetty myös henkisen suorituskyvyn lasku, joka ilmenee muistin tai keskittymiskyvyn heikkenemisenä. Puhutaan jopa ”tamoaivoista”. Estrogeenin ja etenkin sen puuttumisen vaikutusta muistiin ja henkiseen suoriutumiseen on tutkittu paljonkin, mutta nykyisen tutkimusnäytön perusteella yhteyttä ei ole. Todennäköisesti muisti- ja keskittymiskykyongelmat liittyvät vaihdevuosioireiden aiheuttamaan kurjaan oloon ja etenkin univaikeuksiin.

Tamoksifeeni vaikuttaa veren hyytymiseen samoin kuin estrogeeni, joten sen käyttö lisää veritulppariskiä kuten raskaus tai e-pillereiden käyttökin. Joskus munasarjoihin voi hoidon aikana tulla kystia, mutta nämä yleensä poistuvat itsestään. Tamoksifeeni lisää kohdun limakalvon syöpäriskiä etenkin, jos sitä käytetään vaihdevuosien jälkeen. Gynekologilla tulisikin käydä vuosittain. Rutiininomaista ultraäänitutkimusta pelkästään tamoksifeenin takia ei kuitenkaan suositella.

Aromataasinestäjien tavallisia haittavaikutuksia ovat

• nivelkivut ja jäykkyys
• limakalvojen kuivuminen
• luuston haurastuminen, osteoporoosiriski
• hikoilu ja kuumat aallot
• hiusten oheneminen

Nivelkipuihin ensisijaisena hoitona ovat särkylääkkeet, mutta myös liikunta auttaa. Liikunnan merkityksesta oireiden lievittäjänä on saatu paljon tutkimusnäyttöä. Liikunta auttaa myös unensaantiin ja pienentää tutkitusti veritulppariskiä.

Luuston haurastumista ja osteoporoosia ehkäisemään aromataasinestäjiä saavien tulisi käyttää kalsium- ja D-vitamiinivalmisteita. Vaihdevuodet ohittaneilla potilailla infuusiona annettava luustolääkitys voi estää osteoporoosia ja pienentää riskiä, että syöpä leviää luustoon. Jos osteoporoosi todetaan, aloitetaan osteoporoosilääkitys, sillä aromataasinestäjät lisäävät osteoporoottisen potilaan murtumariskiä jopa 10 %. Mikäli osteoporoosia ei ole, lääkityksen aloittamista voidaan silti harkita.

Luustolääkkeiden harvinaisena haittavaikutuksena on leukaluun kuolio, joten hammaslääkärissä on käytävä aina ennen hoidon aloitusta ja myöhemmin säännöllisesti.

Myös sydänsairauksien riski kasvaa, koska aromataasinestäjät poistavat sydäntä suojaavan estrogeenin vaikutuksen kokonaan. Sepelvaltimotaudin riski lisääntyy jonkin verran, mutta riski kasvaa vaihdevuosien jälkeen joka tapauksessa. Ero normaaliin on pieni, ja hoidosta saatava hyöty kuitenkin huomattava.

Paikallisestrogeenit limakalvojen hoidossa

Limakalvojen kuivuminen on yleinen vaihdevuosioire. Rintasyövän sairastaneille ei suositella hormonikorvaushoitoa suun kautta, geeleinä tai voiteina, mutta paikallisestrogeenivalmisteet ovat nykytiedon mukaan turvallisia myös rintasyövän sairastaneille. Tuoreen tutkimusnäytön mukaan paikallisten estrogeenivalmisteiden käytöllä ei ole vaikutusta rintasyövän ennusteeseen.

Estrogeeneja on kolmenlaisia: estradioli, estroni, sekä estrioli. Estrioli on näistä heikointa eli myös vähiten syöpäkudosta aktivoivaa. Estriolia sisältäviä emätinpuikkoja tai voiteita ovat mm. Ovestin, Pausanol tai Estrokad. Estradioli-valmiste Vagifemin estradiolipitoisuus on vain 10 mikrogrammaa.

Paikallisesti emättimessä käytettävien valmisteiden ero koko kehossa vaikuttavaan hormonikorvaushoitoon on se, että paikallisesti limakalvolta vaikuttavaa ainetta imeytyy merkittävästi vähemmän. Hoidon alussa imeytyminen voi olla suurempaa, kun limakalvot ovat vielä huonommassa kunnossa, mutta kun tilanne korjaantuu, imeytyminenkin vähenee merkittävästi. Myös hormonittomia tuotteita limakalvojen kunnosta huolehtimiseen on runsaasti saatavilla. Liukuvoiteiden käyttö on suositeltavaa.

Kuumat aallot ja hikoilu

Kuumia aaltoja voi tehokkaasti hoitaa lääkkeillä. Aivojen hypotalamuksessa on ikään kuin termostaatti, joka pitää ruumiin lämpötilan vakiona, ja tämä termostaatti menee sekaisin estrogeenin puutteen takia. Pieninä annoksina tietyt mielialalääkkeet (esim. venlaflaksiini) vaikuttavat välittäjäaineisiin, joiden perusteella termostaatti toimii ja tätä kautta tasaavat tilanteen. Jotkut ovat haluttomia kokeilemaan, koska vierastavat ajatusta mielialalääkkeiden syömisestä, mutta hoidossa käytettävät määrät ovat huomattavasti pienempiä kuin esimerkiksi masennusta lääkittäessä.

Hiljattain markkinoille on tullut hormoniton lääke Veoza (fetsolinetantti) vaihdevuosien kuumiin aaltoihin ja hikoiluun. Veoza vaikuttaa aivojen lämmönsäätelykeskukseen ja vähentää siten kuumien aaltojen ja yöhikoilun yleisyyttä ja voimakkuutta. Lääke ei toistaiseksi ole Kela-korvattava ja se on kuukausihinnaltaan melko kallis.

Kannattaa kokeilla myös ei-lääkkeellisiä konsteja, kuten laskea makuuhuoneen lämpötilaa ja lisätä liikuntaa. Liikunnalla on tutkitusti suotuisa vaikutus kuumiin aaltoihin. Tästä on saatu erityisesti viime vuosina koko ajan enemmän tutkimustietoa. Liikunnalla on suotuisa vaikutus niin syöpähoitojen, toipumisen, hormonihoitojen kuin niiden päättymisen jälkeenkin.

Nivelkivut ja jäykkyys

Aromataasinestäjien ongelmana ovat usein nivelkivut ja jäykkyys. Liikunta auttaa, mutta kivut saattavat itsessään rajoittaa liikkumista.

Tulehduskipulääkkeiden ja liikunnan lisäksi voidaan kokeilla lääkkeen vaihtamista. Aromataasinestäjiä on käytössä kolme eri lääkettä (letrotsoli, eksemestaani tai anastrotsoli). Jos ensimmäisellä kokeiltavalla lääkkeellä haittavaikutukset ovat häiritseviä, voidaan kokeilla toista lääkettä, koska lääkkeiden sieto on yksilöllistä. Toinen lääke saattaa sopia hyvin. Vaikeissa tapauksissa voidaan myös käyttää tamoksifeenia, joka vaihdevuosi-iän jälkeen suojaa luustoa eikä aiheuta kipua, kunhan vaikutus kohdun syöpäriskiin huomioidaan.

Oireet, elämänlaatu ja uusimisriski

Elämää häiritsevät ja elämänlaatua heikentävät haittavaikutukset saattavat saada pohtimaan hormonaalisen hoidon lopettamista. Lopettamista kannattaa harkita huolella ja aina yhteistyössä hoitavan lääkärin kanssa. Hoidon keskeyttäminen ei ole vieras asia onkologille, eikä puhumista tarvitse arastella. Kannattaa muistaa, että hoidot ovat tutkitusti tehokkaita. Tamoksifeeni alentaa syövän uusiutumisriskiä lähes 50 %, ja aromataasinestäjät ovat jopa vielä tehokkaampia. Ensisijaisesti kannattaa keskustella lääkkeen vaihtamisesta tai tauottamisesta.

Jos hikoilu tai niveloireet haittaavat esimerkiksi matkustamista, hormonaalinen hoito voidaan tarvittaessa tauottaa kuukaudeksi. Ennen leikkauksia tamoksifeeni tauotetaan muutenkin tulppariskin takia. Kuukauden tauosta ei ole tutkimusten mukaan potilaalle haittaa, kunhan lääkkeen ottamiseen palataan taas tauon jälkeen.

Hyöty kannattaa myös suhteuttaa omaan yksilölliseen uusiutumisriskiin, joka vaihtelee suuresti kasvaimen biologisten ominaisuuksien, koon sekä mahdollisen kainalolevinnäisyyden mukaan. Omasta tilastollisesta uusimisriskistä kannattaa keskustella lääkärin kanssa.

Riskin pienenemistä voi havainnollistaa seuraavalla kuvaajalla, joka voi olla pelkkiä prosenttilukuja ilmaisuvoimaisempi:

Ennakkoon mahdollisia haittavaikutuksia ei kannata liikaa pelätä. Lääkkeet tehoavat yksilöllisesti, samoin haittavaikutukset ovat erilaisia. Esimerkiksi aromataasinestäjistä monille ei tule mitään ongelmia tai oireet ovat hyvin vähäisiä.

Myös muut vaikuttavat tekijät täytyy huomioida. Vaihdevuosioireet voivat johtua myös sytostaateista, sillä useimmiten sytostaattihoito aiheuttaa kuukautisten loppumisen. Tällöin tamoksifeenin lopettaminen ei poista oireita, koska se ei ole oireiden varsinainen aiheuttaja.

Oireista huolimatta hoitoja ei tulisi koskaan lopettaa omin päin, vaan keskustelu lääkärin kanssa on aina paikallaan. Hormonaalisen liitännäishoidon tarkoitus on estää elimistössä piileviä syöpäsoluja aktivoitumasta, syöpähän ei uusi ilman näitä soluja. Mediaani taudin etenemättömässä ajassa on merkittävästi pidempi hormonaalisia lääkkeitä syövillä. Lopullinen päätös lääkkeiden ottamisesta jää silti potilaalle.

Uusia mahdollisuuksia hormonireseptoripositiivisen rintasyövän hoidossa

Nykyään 5-10 vuoden pituisen hormonaalista hoitoa voidaan tehostaa korkean uusiutumisriskin potilailla kahden vuoden pituisella abemasiklibi (Verzenios) -hoidolla, kun kyseessä on hormonireseptoripositiivinen, HER2 -negatiivinen, imusolmukkeisiin levinnyt syöpä. Abemasiklibin tavallinen haittavaikutus on ripuli, erityisesti hoidon aloittamisvaiheessa.

Kahden vuoden pituinen neratinibihoito on mahdollinen HER2 positiivisen, hormonireseptoripositiivisen rintasyövän hoitona.

Mikäli potilaalla on todettu BRCA1 tai 2 -geenimutaatio, voidaan hoitoon lisätä yhden vuoden mittainen olaparibihoito (Lynparza).

Linkkejä

Suomen rintasyöpäryhmä ry: Rintasyövän valtakunnallinen diagnostiikka- ja hoitosuositus

Lääkärilehti, katsausartikkeli 17.1.2020: Paikallisestrogeenit ja rintasyöpä

Paljon vaivaa vaihdevuosista. Artikkeli Rinnakkain-lehdessä 3/2020.

Predict Tool breast cancer. Työkalu rintasyövän hoitojen hyödyn arvioimiseen rintasyövästä selviytymiseen.

Vaginal estrogen therapy use and survival in females with breast cancer JAMA Oncology