Siirry suoraan sisältöön

Hormonihoidot

Suurimmalle osalle rintasyövän sairastaneista naisista määrätään liitännäishoidoksi hormonaalisia hoitoja, sillä noin kolme neljäsosaa rintasyövistä on hormonipositiivisia. Näissä syövissä estrogeeni ja/tai progesteroni nopeuttavat syöpäsolujen jakautumista. Kasvainten hormonireseptoripositiivisten solujen määrä voi vaihdella suuresti. Enimmillään kaikki kasvainsolut reagoivat hormoneihin, vähimmillään määrä voi jäädä selvästi alle puoleen.

Asiantuntijoina professori, ylilääkäri Johanna Mäenpää TAYSista ja dosentti Outi Lahdenperä TYKSistä.

Mitä lääkettä kenellekin

Ennen vaihdevuosi-ikää sairastuneille määrätään useimmiten antiestrogeeni tamoksifeenia yksin tai muun hoidon kanssa, ja menopaussin jo ohittaneille aromataasinestäjiä: letrotsolia, anastrotsolia tai eksemestaania. Erityistapauksissa aromataasinestäjiä voidaan käyttää myös nuorelle naiselle, jos munasarjojen toiminta samalla estetään LHRH-analogipistoksin, sädehoidolla tai jopa poistamalla munasarjat. Hoitoa harkitaan lähinnä vain aggressiivisten ja runsaasti imusolmukemetastaaseja lähettäneiden syöpien kohdalla. Lääkkeiden toimintamekanismi on erilainen. Antiestrogeeni salpaa estrogeenireseptorien toimintaa. Kullekin hormonille on solussa oma kiinnittymispaikkansa eli reseptorinsa, johon ne sopivat kuin avain lukkoon.

Tamoksifeeni sitoutuu estrogeenille varattuun reseptoriin, ja näin lukossa on ikään kuin tulppa, eikä estrogeeni pääse kiinnittymään ja sen myötä vaikuttamaan syöpäsoluun. Kun munasarjojen estrogeenituotanto hiipuu vaihdevuosien myötä, elimistössä muodostuu edelleen estrogeenia rasvakudoksessa munasarjojen ja lisämunuaisten erittämistä androgeeneista. Aromataasinestäjät nimensä mukaisesti estävät aromataasientsyymin toimintaa tässä prosessissa, jossa androgeeni muuntuu estrogeeniksi.

Molemmissa tapauksissa hormonilääkityksen lopullinen tehtävä on estää elimistöön mahdollisesti jääneiden syöpäsolujen kasvu. Tässä tehtävässään lääkkeet ovat osoittautuneet tehokkaiksi. Lääkehoidon loputtua kasvun jarru on poissa, joten jos elimistöön on jäänyt uinuvia syöpäsoluja, ne voivat tällöin aktivoitua. Hoidon kesto on usein viisi vuotta, mutta hormonipositiivisten syöpien uusiutumisriski on merkittävä vielä viiden vuoden jälkeenkin. Tämän vuoksi on Outi Lahdenperän mukaan tutkimustuloksiin perustuen alettu suosia pidempiä, 8-10 vuoden hoitoja eli ns. jatkettua liitännäishoitoa. Hoidon pituus harkitaan kuitenkin aina yksilöllisesti kokonaisuutena, jossa huomioidaan muun muassa imusolmukemetastaasien määrä, kasvaimen uusiutumisriski ja miten lääkehoitoa on siedetty.

Antiestrogeeni ja vaihdevuosioireet

Kuten lääkkeillä ylipäätään, hormonilääkkeilläkin on omat haittavaikutuksensa. Tamoksifeeni aiheuttaa vaihdevuosioireita, mutta toisin kuin sytostaatit, se
ei varsinaisesti aikaista vaihdevuosia. Niinpä hoidon päätyttyä oireet hiipuvat, ja kuukautisetkin saattavat palautua. Mikäli kuukautisten poisjäänti johtuukin
sytostaattihoidosta, vaikutus saattaa olla pysyvä.

Limakalvojen kuivuminen on yleinen ja piinallinen vaihdevuosioire. Systeemisiä estrogeenilääkkeitä rintasyöpäpotilas ei voi käyttää, mutta paikallisvalmisteiden kohdalla on Johanna Mäenpään mukaan pientä joustoa. ”Estrogeeneja on kolmenlaisia: estradioli, estroni, sekä estrioli, joka on näistä heikointa eli myös vähiten syöpäkudosta aktivoivaa. Estriolia sisältäviä emätinpuikkoja tai voiteita, kuten Ovestin tai Pausanol, voivat yleensä myös rintasyövän sairastaneet käyttää, mutta asiasta on neuvoteltava lääkärin kanssa, ja valmistetta tulisi käyttää korkeintaan kahtena iltana viikossa. Markkinoilla on myös estradioli-valmiste Vagifem, jossa estradiolipitoisuus on nykyisin vain 10 mg. On epätodennäköistä, että näin matala pitoisuus aiheuttaisi rintasyövän aktivoitumista, mutta teoriassa tämä on mahdollista, joten en suosittele kokeilemaan. Kun saatavilla on turvallisiakin vaihtoehtoja, niin miksi käyttää muuta?” Ei-hormonaalisia tuotteita kuten Vagisan sekä erilaisia liukuvoiteita voi käyttää vapaasti.

Tamoksifeeniin on joskus liitetty myös henkisen suorituskyvyn lasku, joka ilmenee muistin tai keskittymiskyvyn heikkenemisenä. Puhutaan jopa ”tamoaivoista”. Mäenpään mukaan estrogeenin ja etenkin sen puuttumisen vaikutusta muistiin ja henkiseen suoriutumiseen on tutkittu paljonkin, mutta nykyisen tutkimusnäytön perusteella yhteyttä ei ole. Todennäköisesti muisti- ja keskittymiskykyongelmat liittyvät vaihdevuosioireiden aiheuttamaan kurjaan oloon ja etenkin univaikeuksiin. Tamoksifeeni vaikuttaa veren hyytymiseen samoin kuin estrogeeni, joten sen käyttö lisää veritulppariskiä kuten raskaus tai e-pillereiden käyttökin. Joskus munasarjoihin voi hoidon aikana tulla kystia, mutta nämä yleensä poistuvat itsestään.

Myös lihominen on yleinen ongelma. Tamoksifeeni lisää ruokahalua, eikä asialle oikein ole muuta tehtävissä kuin lisätä liikuntaa ja olla tarkkana ruokavalion suhteen. Tamoksifeeni lisää kohdun limakalvon syöpäriskiä etenkin, jos sitä käytetään vaihdevuosien jälkeen. Gynekologilla tulisikin käydä vuosittain. Rutiininomaista ultraäänitutkimusta pelkästään tamoksifeenin takia ei kuitenkaan suositella.

Aromataasinestäjät

Aromataasinestäjät ovat hikoilun ja kuumien aaltojen suhteen jokseenkin ongelmattomia, mutta ne voivat aiheuttaa limakalvojen kuivumista sekä kiusallisia nivelsärkyjä, jolloin pahimmillaan käsien pikkunivelet eivät taivu kunnolla. Samoin aamukankeus on tyypillistä. Ensisijaisena hoitona ovat särkylääkkeet, myös liikunta auttaa. Useimmiten aromataasinestäjät ovat kuitenkin hyvin siedettyjä.

Merkittävä haittavaikutus on myös luuston haurastuminen, joka voi johtaa osteoporoosiin. Aromataasinestäjiä saavien tulisikin käyttää kalsium- ja D-vitamiinivalmisteita. Lahdenperä nostaa esille luuntiheysmittauksen tarpeellisuuden.
”Luuntiheysmittaus suositellaan tehtäväksi, kun lääkitys aromataasinestäjillä aloitetaan ja tämän jälkeen 1-2 vuoden välein lääkityksen aikana, riippuen potilaan iästä ja luun tiheydestä. Käytännöissä on kuitenkin vaihtelua maan sisällä, samoin DEXA-luuntiheys-mittauksen saatavuudessa, joten mittaus voidaan määrätä harvemminkin. Jos osteoporoosi todetaan, aloitetaan osteoporoosilääkitys, sillä aromataasinestäjät lisäävät osteoporoottisen potilaan murtumariskiä jopa 10 %. Mikäli osteoporoosia ei ole, lääkityksen aloittamista voidaan silti harkita.

Luustolääkkeiden harvinaisena haittavaikutuksena on leukaluun kuolio, joten hammaslääkärissä on käytävä aina ennen hoidon aloitusta ja myöhemmin säännöllisesti.” Myös sydänsairauksien riski kasvaa, koska aromataasinestäjät poistavat sydäntä suojaavan estrogeenin vaikutuksen kokonaan. Sepelvaltimotaudin riski lisääntyy jonkin verran, mutta Mäenpää muistuttaa riskin kasvavan vaihdevuosien jälkeen joka tapauksessa. Ero normaaliin on pieni, ja hoidosta saatava hyöty kuitenkin huomattava.

Entä jos ei käyttäisikään?

Lääkäri määräsi hormonit, mutta haittavaikutukset häiritsevät elämää. Mitä pitäisi huomioida, jos harkitsee lääkityksestä luopumista? Ja kehtaako tätä lääkärille ehdottaakaan? Pitäisikö vain jättää lääkkeet ottamatta? Kysyimme asiasta onkologilta ja gynekologilta.

Outi Lahdenperä neuvoo harkitsemaan huolella, sillä hoidot ovat tutkitusti tehokkaita. ”Tamoksifeeni alentaa syövän uusiutumisriskiä lähes 50 %, ja aromataasinestäjät ovat jopa vielä tehokkaampia.”

Hoidon keskeyttäminen ei ole vieras asia onkologille, eikä puhumista tarvitse arastella. ”Tiedän, että kaikki eivät ota lääkkeitään, eivät ainakaan ohjeen mukaisesti. Ketään ei tietenkään voi pakottaa hoitoihin, potilashan viime kädessä päättää, ottaako lääkettä vai eikö. Mutta vain otettu lääke vaikuttaa.”

Ennakkoon mahdollisia haittavaikutuksia ei Lahdenperän mukaan kannata liikaa pelätä. ”Lääkkeet tehoavat yksilöllisesti, samoin haittavaikutukset ovat erilaisia. Esimerkiksi aromataasinestäjistä useimmille ei tule mitään ongelmia tai oireet ovat hyvin vähäisiä.”

Myös muut vaikuttavat tekijät täytyy huomioida. ”Vaihdevuosioireet voivat johtua myös sytostaateista, sillä useimmiten sytostaattihoito aiheuttaa kuukautisten loppumisen. Tällöin tamoksifeenin lopettaminen ei poista oireita, koska se ei ole oireiden varsinainen aiheuttaja.”

Johanna Mäenpää kehottaa ehdottomasti ottamaan asian esille hoitavan lääkärin kanssa. ”Korostan, että oireista huolimatta ei omin päin lopetettaisi hoitoja, vaan keskusteltaisiin ensin lääkärin kanssa. Hoidon tarkoitus on pitää elimistössä piilevät syöpäsolut aktivoitumatta, syöpähän ei uusi ilman näitä soluja. Mediaani taudin etenemättömässä ajassa on merkittävästi pidempi hormonaalisia lääkkeitä syövillä.”

Kuumista aalloista lämpimiin laineisiin

Mäenpää nostaa esimerkiksi helpotettavissa olevista oireista tamoksifeenin aiheuttamat kuumat aallot ja voimakkaan hikoilun.

”Kuumia aaltoja voi tehokkaasti hoitaa lääkkeillä. Aivojen hypotalamuksessa on ikään kuin termostaatti, joka pitää ruumiin lämpötilan vakiona, ja tämä termostaatti menee sekaisin estrogeenin puutteen takia. Pieninä annoksina tietyt mielialalääkkeet vaikuttavat välittäjäaineisiin, joiden perusteella termostaatti toimii ja tätä kautta tasaavat tilanteen. Jotkut ovat haluttomia kokeilemaan, koska vierastavat ajatusta mielialalääkkeiden syömisestä, mutta hoidossa käytettävät määrät ovat huomattavasti pienempiä kuin esimerkiksi masennusta lääkittäessä. Kannattaa kokeilla myös ei-lääkkeellisiä konsteja, kuten laskea makuuhuoneen lämpötilaa ja lisätä liikuntaa. Liikunnalla on tutkitusti suotuisa vaikutus kuumiin aaltoihin.”

Lahdenperäkin painottaa muiden ratkaisujen etsimistä ennen lääkkeen lopettamista. ”Jos hikoilu tai niveloireet haittaavat esimerkiksi matkustamista, lääkkeet voidaan tarvittaessa tauottaa kuukaudeksi. Ennen leikkauksia tamofeeni tauotetaan muutenkin tulppariskin takia.”

Kipua ja jäykkyyttä

Aromataasinestäjien ongelmana ovat usein nivelkivut ja jäykkyys. Liikunta auttaa, mutta kivut saattavat itsessään rajoittaa liikkumista.

”Tulehduskipulääkkeiden ja liikunnan lisäksi voidaan kokeilla lääkkeen vaihtamista. Aromataasinestäjiä on käytössä kolme eri lääkettä. Jos ensimmäisellä haittavaikutukset ovat häiritseviä, voidaan kokeilla toista lääkettä, koska lääkkeiden sieto on yksilöllistä. Toinen lääke saattaa sopia hyvin. Vaikeissa tapauksissa voidaan myös käyttää tamoksifeenia, joka vaihdevuosi-iän jälkeen suojaa luustoa eikä aiheuta kipua, kunhan vaikutus kohdun syöpäriskiin huomioidaan.”

Kysyminen kannattaa aina, sanotaan. Kun lääkkeiden teho rintasyövän uusiutumisen ehkäisyssä on tutkitusti hyvä, ennen lopettamispäätöstä kannattaa lääkärin kanssa selvittää, voisiko haittavaikutuksia kuitenkin lievittää riittävästi. Lopullinen päätös lääkkeiden ottamisesta jää silti potilaalle.

Teksti: Kia Kinnunen
Artikkeli on julkaistu Rinnakkain-lehdessä 4/2017

Linkkejä

Sisko, huolehdi luistasi. Hormonihoitojen vaikutus luustoon

Videoluento Rintasyöpähoitojen luustovaikutuksetLeena Vehmanen, syöpätautien erikoislääkäri HUSista kertoo rintasyöpähoitojen eli solunsalpaaja- ja hormonihoitojen luustovaikutuksista, luustolääkkeistä, murtumariskistä sekä mitä itse voi tehdä ehkäistäkseen luuston heikentymistä.